Aanmelden

Bij het aanmelden voor een intakegesprek/begeleidingstraject bij ons hanteren wij de voorwaarde dat alle betrokken partijen hiermee instemmen en dat de aansprakelijke verzekering de kosten vergoedt.

Middels dit formulier kunt u een cliënt(e) bij ons aanmelden. Wij nemen daarna contact met u op over de mogelijkheden en eventuele wachttijden. Twijfelt u of uw cliënt(e) een hulpvraag heeft die binnen onze expertise past, dan adviseren wij om van te voren even contact met ons op te nemen.

Aanmeldingsformulier

Datum aanvraag*
Datum ongeval*

Cliënt(e)

Naam*
Adres*
Geboortedatum*

Aanvrager organisatie

Indien niet de verzekering of belangenbehartiger
Contactpersoon
Adres

Aansprakelijke verzekering / Factuurgegevens

Contactpersoon
Adres

Schaderegelaar organisatie

Alleen invullen indien van toepassing
Contactpersoon
Adres

Belangenbehartiger

Contactpersoon
Adres

Uw contactgegevens

Om contact met u op te nemen hebben we onderstaande gegevens van u nodig.
Uw naam*

Kennisgeving

Bij het insturen van een volledig ingevuld aanmeldingsformulier, gaan wij ervan uit dat alle betrokkenen instemmen met de aanmelding en de aansprakelijke verzekering de kosten vergoedt.
Toestemming*
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.