Aanmelden

Bij het aanmelden voor een intakegesprek/begeleidingstraject bij ons hanteren wij de voorwaarde dat alle betrokken partijen hiermee instemmen en dat de aansprakelijke verzekering de kosten vergoedt.

Middels dit formulier kunt u een cliënt(e) bij ons aanmelden. Wij nemen daarna contact met u op over de mogelijkheden en eventuele wachttijden. Twijfelt u of uw cliënt(e) een hulpvraag heeft die binnen onze expertise past, dan adviseren wij om van te voren even contact met ons op te nemen.

Aanmeldingsformulier

  • Cliënt(e)

  • Aanvrager organisatie

    Indien niet de verzekering of belangenbehartiger
  • Aansprakelijke verzekering / Factuurgegevens

  • Schaderegelaar organisatie

    Alleen invullen indien van toepassing
  • Belangenbehartiger

  • Uw contactgegevens

    Om contact met u op te nemen hebben we onderstaande gegevens van u nodig.
  • Kennisgeving

    Bij het insturen van een volledig ingevuld aanmeldingsformulier, gaan wij ervan uit dat alle betrokkenen instemmen met de aanmelding en de aansprakelijke verzekering de kosten vergoedt.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.