Aanmelden

Bij het aanmelden voor een intakegesprek/begeleidingstraject bij ons hanteren wij de voorwaarde dat alle betrokken partijen hiermee instemmen en dat de aansprakelijke verzekering de kosten vergoedt.

Middels dit formulier kunt u een cliënt(e) bij ons aanmelden. Wanneer de cliënt(e) in de regio Baarn, Dordrecht of Den Bosch woont (met een straal van 50 km) is er altijd een intakegesprek mogelijk. Woont de cliënt(e) verder weg, dan stellen wij vooraf overleg op prijs, omdat het voor kan komen, dat wij door de reisafstand op korte termijn geen ruimte hebben voor een intakegesprek en een mogelijk daaropvolgend begeleidingstraject.

Aanmeldingsformulier

  • Cliënt(e)

  • Aanvrager organisatie

    Indien niet de verzekering of belangenbehartiger
  • Aansprakelijke verzekering / Factuurgegevens

  • Schaderegelaar organisatie

    Alleen invullen indien van toepassing
  • Belangenbehartiger

  • Kennisgeving

    Bij het insturen van een volledig ingevuld aanmeldingsformulier, gaan wij ervan uit dat alle betrokkenen instemmen met de aanmelding en de aansprakelijke verzekering de kosten vergoedt.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.