Aanmelden

Bij het aanmelden voor een intakegesprek/begeleidingstraject bij ons hanteren wij de voorwaarde dat alle betrokken partijen hiermee instemmen en dat de aansprakelijke verzekering de kosten vergoedt.

Middels dit formulier kunt u een cliënt(e) bij ons aanmelden. Op dit moment is de wachttijd vanaf het moment van aanmelding ongeveer vier tot zes weken in de regio’s Utrecht en Arnhem. Voor Amsterdam, Den Bosch en Meppel is de wachttijd drie tot vier maanden en rondom Rotterdam en in Zeeland moet helaas rekening gehouden worden met een wachttijd van vijf maanden.

Na aanmelding van een cliënt(e) wordt zo snel mogelijk een afspraak ingepland voor het intakegesprek en we kunnen bij akkoord van de aansprakelijke verzekering daarna meteen door met de begeleiding. Mocht cliënt(e), in het geval van een lange wachttijd, in de tussenliggende tijd bij een andere psycholoog terecht kunnen, waar hij/zij een goede klik mee heeft, dan kan de afspraak bij ons zonder verdere verplichtingen komen te vervallen.

Twijfelt u of uw cliënt(e) een hulpvraag heeft die binnen onze expertise past, dan adviseren wij om van te voren even contact met ons op te nemen.

Aanmeldingsformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Datum aanvraag*
Datum ongeval*

Cliënt(e)

Naam*
Adres*
Geboortedatum*

Aanvrager organisatie

Indien niet de verzekering of belangenbehartiger
Contactpersoon
Adres

Aansprakelijke verzekering / Factuurgegevens

Contactpersoon
Adres

Schaderegelaar organisatie

Alleen invullen indien van toepassing
Contactpersoon
Adres

Belangenbehartiger

Contactpersoon
Adres

Uw contactgegevens

Om contact met u op te nemen hebben we onderstaande gegevens van u nodig.
Uw naam*

Kennisgeving

Bij het insturen van een volledig ingevuld aanmeldingsformulier, gaan wij ervan uit dat alle betrokkenen instemmen met de aanmelding en de aansprakelijke verzekering de kosten vergoedt.
Toestemming*
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.